Izgulējumu ārstēšanas tehnoloģijas metodes apraksts

  1. Apstiprināts ar VSMTVA 14.04.2009.
  2. Rīkojumu Nr. 52
    1. Izgulējums - lokāls ādas un/vai dziļāk esošo audu bojājums, kas rodas spiediena, bīdes un berzes spēku iedarbībā uz audiem.
    2. Spiediens - perpendikulārs spēks uz laukuma vienību, tas saspiež audus starp ādu un kaulu izcilņiem un var radīt samazinātu
  3. audu perfūziju un išēmiju.
    1. Bīde - spēks, kas nobīda ādu attiecībā pret dziļāk esošajiem audiem paralēli tās virsmai. Šāda mīksto audu nobīde var radīt
  4. ādas asinsvadu gaitas un izliekuma izmaiņas, leņķveida deformāciju (īpaši asinsvados, kas novietoti perpendikulāri ādai), kas noved pie asinsapgādes samazināšanās, išēmijas un nekrozes.
    1. Berze - spēks, kas rodas starp divām virsmām savstarpējas kustības laikā. Berze rada nobrāzumu, kā rezultātā plānāks kļūst
  5. epidermas slānis, palielinās transepidermālā šķidruma zudums, veidojas macerācija, kas padziļina epidermālā slāņa bojājumu, veicina bīdes spēku iedarbību uz mīkstajiem audiem.
    1. Izgulējumu lokalizācija – izgulējumi var veidoties visās ķermeņa lokalizācijās. Piecas biežāk sastopamās izgulējumu lokalizācijas:
      1. 1) sacrum rajons,
      2. 2) augšstilba kaula trochanter major reģions,
      3. 3) tuberositas ischii reģions,
      4. 4) papēži,
      5. 5) laterālās potītes.
    2. Metode iedalāma sekojošos posmos:
      1. 1) profilakse – riska faktoru izvērtēšana un profilaktisko pasākumu veikšana;
      2. 2) pacienta sākotnējā klīniskā izmeklēšana un izgulējuma izvērtēšana;
      3. 3) aprūpes un ārstēšanas plāna sastādīšana;
      4. 4) aprūpes un ārstēšanas plāna realizācijas metodes;
      5. 5) ambulatorās aprūpes principi ārstētiem pacientiem.
    1. Viens no svarīgākiem izgulējumu ārstēšanas aspektiem ir izgulējumu profilakse (lai izvairītos no nopietnu izgulējumu rašanās,
  6. kā arī pacientiem, kuriem jau ir izgulējumi kādā reģionā, no izgulējuma veidošanās citā reģionā).
    1. Izgulējumu veidošanās riska faktorus var iedalīt divās grupās :
      1. - Iekšējie riska faktori.
      2. - Ārējie riska faktori.
    2. Iekšējie riska faktori:
      1. 1. Kustību traucējumi vai nekustīgums.
      2. 2. Neiroloģiska slimība.
      3. 3. Jušanas traucējumi.
      4. 4. Akūta slimība.
      5. 5. Samaņas traucējumi.
      6. 6. Liels vecums vai mazs vecums.
      7. 7. Anamnēzē izgulējumu veidošanās.
      8. 8. Vaskulāras slimības.
      9. 9. Smagas hroniskas vai terminālas slimības.
      10. 10. Pazemināts barojums.
    3. Ārējie riska faktori:
      1. 1. Spiediens.
      2. 2. Bīde.
      3. 3. Berze.
      4. 4. Ādas macerācija.
      5. 5. Medikamentu lietošana.
    4. Ņemot vērā augšminētos riska faktorus, ir izstrādātas vairākas riska novērtējuma skalas, kas tos novērtē kvantitatīvi skaitļos.
  7. Pazīstamākās ir Braden, Gosnell, Knoll, Norton, Waterlow un Douglas skalas. Pasaulē visplašāk lietotā riska novērtējuma skala ir Braden skala, kas ietver sešus apakšpunktus:
    1.  
      1. - jušana,
      2. - ādas mitrums,
      3. - pacienta aktivitāte,
      4. - pacienta kustīgums,
      5. - uzturs,
      6. - bīde un berze.
    1. Minimālais iespējamais novērtējums ir 6 balles, maksimālais – 23. Jo zemāks novērtējums, jo lielāks risks attīstīties
  8. izgulējumiem. Pēc autora datiem 18 (15-18 punkti - riska grupa; 13-14 punkti - vidēji augsta riska grupa; 10-12 punkti - augsta riska grupa; 6-9 punkti - ļoti augsta riska grupa) balles uzskatāmas par slieksni augstam izgulējuma attīstības riskam. Braden skala ir validēta, ar augstu uzticamību un specifiskumu.
    1. Izgulējumu rašanās risks ir jāizvērtē katram pacientam, kas stacionēts medicīniskā aprūpes iestādē 6 stundu laikā pēc
  9. uzņemšanas. Sevišķi tas attiecināms uz sekojošām pacientu grupām:
    1. 1. Hospitalizēti pacienti, kas stacionēšanas laikā ir guloši vai bezsamaņā.
    2. 2. Gados veci pacienti (apmēram 70% no izgulējumu pacientiem ir vecāki par 70 gadiem).
    3. 3. Gados jauni pacienti ar kvadriplēģiju vai paraplēģiju (izgulējumi veidojas 20-40% pacientu ar akūtu kvadriplēģiju vai paraplēģiju pirmās hospitalizācijas reizes laikā, kā ari turpmāk izgulējumi veidojas apmēram 30% šādu pacientu katru gadu).
    1. Katram pacientam, kam konstatēts izgulējumu veidošanās risks, jāizstrādā un jādokumentē izgulējumu novēršanas plāns, kurā
  10. ietilpst:
    1. 1. Ādas apskate - vismaz vienu reizi dienā apskatot sistemātiski ādu, sevišķi virs kaulu izciļņiem.
    2. 2. ādas kopšanas pasākumi - ādas mazgāšana ar mērķi notīrīt potenciāli kairinošas (urīns, fēces) vielas un izvairoties lietot karstu ūdeni, kairinošas vielas, nepakļaujot ādu berzei un spiedienam. Sausai ādai - ādas mitrinātāji. Ja ir brūces,
    3. eksudāti u.c. mitrums, jādara viss, lai norobežotu un likvidētu, tādejādi izvairoties no macerācijas. Mazā iegurņa orgānu (urīnpūslis/ zarnas) iztukšošanas plāns. Pozicionēšana, grozīšana, lubrikanti, plēvveida aizsargājoši pārsēji, polsterējumi u.c.
    4. 3. uztura saņemšanas plāns - vai var pats paēst, ja nevar - asistēt; svara uzskaitījums; barošanas plāna sastādīšana, rezultāta izvērtēšana pēc 3dienām, pēc tam izvērtē katru nedēļu. Lai pazemināta barojuma vērtējums tiktu objekti vizēts, lietderīgi izmantot standartizētus barojuma noteikšanas rīkus,piemēram Mulnutrition universal screening tool (MUST). Šis barojuma noteikšanas instruments nosaka malnutrīcijas risku, izmantojot ķermeņa masas indeksu (vai tā alternatīvas,  piemēram, augšdelam vidus apkārtmēru, ja ķermeņa masa vai garums nav ticami nosakāms), svara zudumu (neplānotu), akūtas slimības ietekmi.

    1. 4. aktivitātes un mobilitātes nodrošināšanas plāns - pamatprincips - grozīšana ik divas stundas (ja apsārtums, tad īsāks laiks), grozīšanas repozicionēšanas plāns veicināt spontānas kustības. Rehabilitācijas plāns - pasīvie un aktīvie vingrinājumi, kas uzlabo pacientu muskuļu spēku, lokanību, koordināciju.
    2. 5. Nepieciešamo papildlīdzekļu uzskaitījums, izmantošanas mērķis, biežums
    3. - spiediena mazinošanas virsmas (statiskas/dinamiskas); palikņi riteņkrēslos; repozīcijas spilveni, palikņi, polsteri; trapece, manuālas vai elektriskas pacelšanas iekārtas; ratiņkrēsli, kas pielāgoti konkrētām nepieciešamībām un īpantībām (spiediena sadalījums utml.)
    1. Pēc plāna sastādīšanas jāveic regulāra dokumentēšana un rezultātu izvērtēšana dinamikā.
    1. Ir jānovērtē sekojoši riska faktori:
    1. Ja izgulējums jau ir izveidojies un sākotnējie pasākumi nedod efektu, tad nepieciešams izveidot pacienta individuālo
  11. izgulējuma ārstēšanas plānu un uzsāktu ārstēšanu. Sākotnēji ir nepieciešams veikt vispusīgu klīnisku izmeklēšanu:
    1. 1) Vispārējais veselības stāvoklis (akūta, hroniska vai termināla slimība, blakus slimības).
    2. 2) Lokālais izgulējuma brūces stāvoklis.
    3. 3) Izgulējuma anamnēze, līdz šim veiktā ārstēšana.
    4. 4) Lietotie medikamenti.
    5. 5) Klīniskās analīzes – pilna asins aina, bioķīmija, urīna analīze, plaušu rtg, EKG, uzsējums no brūces (izslēgt MRSA) ar antibakteriālo jutību, izgulējuma rajona rtg un/vai CT un/vai MRI.
    6. 6) Aktivitātes un kustīguma stāvoklis.
    7. 7) Poza (īpaši iegurņa deviācija).
    8. 8) Jušanas traucējumi.
    9. 9) Apziņas traucējumi.
    10. 10) Vispārējas infekcijas pazīmes.
    11. 11) Barojums.
    12. 12) Mazā iegurņa orgānu darbības traucējumi.
    13. 13) Asinsrites traucējumi.
    14. 14) Kaitīgie ieradumi un riska faktori.
    15. 15) Sāpes.
    16. 16) Psiholoģiskais stāvoklis.
    17. 17) Sociālais stāvoklis.
    18. 18) Kognitīvi traucējumi.
    1. Izvērtējot vispārējo stāvokli jābūt pārskatam par visām orgānu sistēmām – iepriekšējās saslimšanas epizodes, ārstēšana,
  12. pēdējā saslimšana, lietotie medikamenti, rekomendācijas, uzskaite reģistros utml.
    1. Lokālā stāvokļa izvērtēšana: izgulējuma rašanās iemesls, izgulējuma lokalizācija, izgulējuma izmēri, izgulējuma pakāpe,
  13. izgulējuma eksudāta daudzums un raksturs, infekcijas lokālas pazīmes, sāpes, izgulējuma ārējais izskats, apkārt esošās ādas stāvoklis, sinusa fistulas, smaka.
    1. Izvērtējot izgulējumu izmērus, garumu nosaka pēc izgulējuma garākā izmēra, platumu pēc lielākā platuma un dziļumu pēc
  14. dziļākās izgulējuma vietas. Izgulējuma laukumu un tilpumu nosaka reizinot šos rādītājus. Izgulējuma dziļums jāmēra ar sterilas zondes palīdzību.
    1. Izgulējuma pakāpe jānosaka saskaņā ar European Pressur Ulcera Advisory Panel klasifikācijas sistēmu. Izgulējumu pakāpe
  15. nevar tikt samazināta atkārtotas novērtēšanas laikā, neskatoties uz pozitīvo ārstēšanas dinamiku.
    1. Lai augstāk minētos izgulējumu novērtēšanas rezultātus varētu kvantificēt un ērti novērtēt pozitīvu vai negatīvu dinamiku, ir
  16. izstrādāti vairāki standartizēti novērtējuma rīki. Izgulējumu lokālā stāvokļa novērtēšanai ar korekti veiktu ticamības pārbaudi un validāciju izmanto Pressure sore status tool (PSST).
    1. Ir vairākas izgulējumu klasifikācijas sistēmas. Visplašāk lietotā klasifikācija Eiropā ir European Pressur Ulcer Advisory Panel
  17. izgulējumu klasifikācijas sistēma, tiek izmantota par pamatklasifikāciju. Lai precīzi izvērtētu ķirurģiskās iejaukšanās apjomu, papildus EPUAP klasifikācijai jāpielieto Shea vai Yarkony-Kirk klasifkācija (skat. tabulu 1).
    1. Tabula 1. Galvenās izgulējumu klasifikācijas sistēmas.

European Pressure Ulcer Advisory Panel

Shea Clasification

Yarkony-Kirk clasification

I pakāpe

Neskartas ādas negaistoša eritēma. Papildus pazīmes (īpaši pacientiem ar tumšāku ādu) – citas ādas krāsas izmaiņas, siltums, tūska, indurācijas vai blīvuma zona

 

Bojāta tikai epiderma, iekļaujot apsārtumu

 

Apsārtuma zona:

Paliek ilgāk kā 30 min, bet mazāk kā 24h

Redzams ilgāk kā 24h

II pakāpe

daļējs ādas bojājums, kas ietver epidermu un/vai dermu. Bojājums ir virspusējs un klīniski izpaužas kā nobrāzums vai čūla

 

Pilna biezuma ādas bojājums līdz zemādas taukaudiem

 

Epidermas un/vai dermas bojājums, zemādas taukaudi nav atsegti

III pakāpe

pilna biezuma ādas bojājums, ietverot zemādas audu bojājumu vai nekrozi, ar iespējamu izplatību līdz zemāk esošajai fascijai, bet ne aiz tās

 

Zemādas taukaudu bojājums līdz dziļajai zemādas fascijai

 

Defekta redzami atsegti zemādas taukaudi, muskulatūra nav redzama

IV pakāpe

plaša destrukcija, audu nekroze vai bojājums, ietverot muskuļus, kaulus vai citas atbalsta struktūras, ar vai bez pilna biezuma ādas bojājuma

 

Destrukcijas centrā eksponējas kauls

 

Muskulatūra/fascija ir redzama, kaulu struktūra nav atsegta

 

Slēgts liels dobums, kas atveras ar nelielu fistulu

 

Kauls atsegts, bet locītava nav skarta

 

Locītavas bojājums. Izgulējums sadzijis

    1. Nepieciešams konstatēt, kas ir bijis galvenais etioloģiskais faktors izgulējumam. Kā līdz šim veikta ārstēšana – diagnostika,
  1. izmeklēšana, pārsiešanas un/vai citas ārstēšanas metodes, sistēmiskā/ lokālā antibakteriālā terapija, rezultāti u.c.
    1. Pacientam jābūt veiktām klīniskām analīzēm, pēc kurām būtu iespējams spriest par pacienta vispārējo stāvokli.
    2. Būtiska nozīme ir barojuma izvērtējumam. Lai pazemināta barojuma vērtējums tiktu objektivizēts, lietderīgi izmantot
  2. standartizētu barojuma noteikšanu ar Mulnutrition universal screening tool (MUST). Ar to iespējams noteikt malnutrīcijas risku, izmantojot ķermeņa masas indeksu (vai tā alternatīvas, piemēram, augšdelam vidus apkārtmēru, ja ķermeņa masa vai garums nav ticami nosakāms), svara zudumu (neplānotu), akūtas slimības ietekmi.
    1. Obligāti jābūt izgulējuma papildizmeklējumiem – vizuālās izmeklēšanas metodes un uzsējums, kas sniedz informāciju par
  3. izgulējuma stāvokli.
    1. Visiem izgulējumu III un IV pakāpes pacientiem ir jāveic magnētiskās rezonanses izmeklējums un/vai zem izgulējuma esošā
  4. kaula biopsija, lai pārliecinātos par osteomielīta esamību. Obligāta ir izsaucēja bakterioloģiska noteikšana no audu kultūrām, asins kultūrām, lai, izdalot mikroorganismu, antibakteriālo terapiju varētu koriģēt atbilstoši jutīgumam pret antibiotikām.
    1. Atsevišķi izvērtējama jušanas un mentālā funkcija, kā arī kopējais pacienta aktivitātes līmenis, jo tas būtiski ietekmē
  5. ārstēšanas metodes izvēli, ārstēšanas plāna sastādīšanu.
    1. Sāpju izvērtēšanas mērķis ir atrast un novērst sāpju cēloni un/vai nodrošināt analgēziju. Izgulējumu pacienti visbiežāk sūdzas
  6. par sāpēm pārgrozīšanas laikā, pārsēju maiņas laikā, nekrotisko audu evakuācijas laikā.
    1. Riska novērtējumu skalas – skalas, kas tiek izmantotas, lai apzinātu un izvērtētu un pārvērstu kvantitatīvos skaitļos galvenos
  7. izgulējuma rašanās riskus. Tiek lietotas Braden, Gosnell, Knoll, Norton, Waterlow un Douglas skalas. Visplašāk lietotā riska novērtējuma skala ir Braden skala, kurā novērtē sekojošus faktorus: jušana, ādas mitrums, pacienta aktivitāte, pacienta kustīgums, uzturs, bīde un berze.
    1. Visiem pacientiem novērtē aktivitātes un mobilitātes līmeni, kas svarīgi vērtējot perspektīvas (vai pacients varēs staigāt,
  8. pārvietoties ar palīgierīcēm, būs guļošs utml.) un ārstēšanai iespējamās pielietojamās metodes.
    1. Pēc izgulējumu pacienta novērtēšanas ir jāsastāda pacienta ārstēšanas plāns, kas jāsaskaņo ar pacientu un viņa ģimenes
  9. locekļiem. Pacienta ārstēšanas plānam jāietver:
    1. ārstēšanas mērķi (izgulējumu sadzīšana, dzīves kvalitātes uzlabošana, pacienta pašsajūtas uzlabošana u.c.) un līdzekļi tā sasniegšanai.
  10. Izgulējuma ārstēšanas plāna sastāvdaļas:
    1. I. Dieta un pilnvērtīgs uzturs;
    2. Lai sasniegtu labus ārstēšanas rezultātus, nepieciešams pilnvērtīgs uzturs. Vadās pēc sekojošiem kritērijiem: nepieciešamais enerģijas daudzums 30 – 35 kcal/kg/dn, proteīnu daudzums 1,0 – 1,5 g/kg/dn, šķidruma daudzums 1 ml/kcal/dn.
    3. Lai izvērtētu pacienta stāvokli lieto objektīvus rādītājus. Bioķīmiskie kritēriji, kas norāda uz normālu barojumu:
      1. a) hemoglobīna līmenis virs 12 g/dl,
      2. b) seruma albumīna līmenis virs 3,5 mg/dl,
      3. c) transferīna līmenis virs 180 mg/dl,
      4. d) limfocītu līmenis virs 1500 /m3.
    4. Nepieciešama regulāra rādītāju kontrole ārstēšanas gaitā.
    1. II. Spiediena slodzes kontrole – mērķis ir izvairīties no izgulējuma rajona nospiešanas un tajā pat laikā izvairīties arī no citu rajonu apdraudējuma.
    2. Visi guļoši izgulējumu riska grupas pacienti ir jāgroza vismaz reizi divās stundās.
    3. Katram pacientam veido un izpilda individuālu grozīšanas un repozicionēšanas plānu. Visiem riska grupas pacientiem, kam paredzēts veikt un/vai veiktas ķirurģiskas operācijas lieto spiedienu samazinošas virsmas – matraču pārklāji, specializētas gultas (statiskas virsmas – pārdalot spiedienu plašākai audu zonai un dinamiskas virsmas – mehāniski mainot atbalsta punktu)
    4. III. Individuālais rehabilitācijas plāns.
    5. Tas ietver pasīvos un aktīvos vingrinājumus, ar mērķi uzlabot muskuļu spēku, lokanību, koorgināciju, tādējādi uzlabojot pacienta kustīgumu, aktivitāti un spēju patstāvīgi pārvietoties un apkopt sevi. Ar pacientu strādā rehabilitologs, ergoterapeits.
    6. IV. Izgulējuma brūces aprūpe un brūces kolonizācijas vai infekcijas kontrole.
    7. Nekrotisko audu evakuācija veselo audu robežās (debridement) un brūces attīrīšana.
  11. Pieejamas metodes nekrotisko audu evakuācijai:
    1. 1) Asā audu ekscīzija.
    2. Asa ķirurģiska bojāto audu ekscīzija ir vienīgā metode, ja pacientam ir lokālas vai vispārējas infekcijas pazīmes. Pārējos gadījumos jebkura no metodēm var tikt pielietota. Asai nekrotisko audu evakuācijai tiek izmantots skalpelis, šķēres vai citi asi ķirurģiskie instrumenti. Izmanto plašu izgulējumu nekrotisko audu evakuācijai, visātrākā metode.
    3. 2) Mehāniska.
    4. Mehāniskā nekrotisko audu evakuācijā izmanto lokālu mehānisku spēku. Neselektīva metode, var tikt bojāti veselie audi.
    5. Biežāk izmantojamās tehnoloģijas: 1) wet-to-dry pārsēja izmantošana; 2) hidroterapija – audu evakuācija izmantojot kontrolēta spiediena fizioloģiskā sāls ūdens šķīduma strūklu. Kontrindikācijas – tīras, granulējošas brūces.
    6. 3) Enzimātiska.
    7. Izmanto lokālus pārsējus, kas satur enzīmus nekrotisko audu šķelšanai. Nodrošina ievērojami lēnāku nekrotisko audu evakuāciju, nekā asa vai mehāniska metode, bet priekšrocība - nebojā veselos audus.
    8. 4) Autolītiska.
    9. Izmanto dažādus sintētiskus brūču pārsējus, kas saglabā brūcē mitru vidi, ļaujot brūcē esošajiem dabiskajiem enzīmiem sagremot devitalizētos audus. Lēnākā no visām metodēm un ir izmantojama tajos gadījumos, kad pacients nepanes citas nekrotisko audu evakuācijas metodes. Kontrindikācijas – inficētas brūces, pacienti ar imūndeficītu, brūces ar sausu gangrēnu.
    10. 5) Bioloģiska.
    1. Pieejamas arī dažādas jauktas nekrotisko audu evakuācijas metodes, piemēram, ultraskaņas hidroterapijas aparāts, kas
  12. parastu hidroterapijas mehānisku metodi papildina ar ultraskaņas iedarbību, tādejādi uzlabojot mehāniskās metodes efektivitāti, bet radot mazāk sāpes un diskomfortu, nekā lietojot aso metodi.
  13. Pārsēju lietošana, kas saglabā brūces mitrumu, bet apkārt esošos audus sausus:
    1. 1) No brūces tiek novadīts eksudāts un toksiskas vielas.
    2. 2) Tiek saglabāts augsts mitruma līmenis starp brūci un pārsēju.
    3. 3) Tiek nodrošināta gāzu apmaiņa.
    4. 4) Tiek nodrošināta termiska izolācija.
    5. 5) Tiek nodrošināta aizsardzība pret sekundāru infekciju.
    6. 6) Ir noņemams, neradot brūces traumu.
    1. Izmantojamie līdzekļi – absorbenti, impregnētie pārsēji, plēves pārsēji, putu polimēru pārsēji, hidrogeli, kserogeli, hidrokoloīdi.
  14. Konkrēto pārsienamo līdzekli izvēlas atkarībā no brūces stāvokļa (melns-dzeltens-sarkans).
    1. Visas vaļējas izgulējumu brūces tiek kolonizētas ar baktērijām, tomēr ne vienmēr baktēriju klātbūtne izsauc izgulējuma vai
  15. organisma infekciju. Par infekciju var runāt tajos gadījumos, ja notiek baktēriju proliferācija un invāzija veselajos audos. Ja tiek konstatēta lokāla infekcija – jāuzsāk ārstēšana ar lokāliem antibiotiskiem līdzekļiem, kuriem jābūt efektīvam pret gramnegatīviem, grampozitīviem un anaerobiem mikroorganismiem.
    1. Vairāki pētījumi liecina, ka līdz pat 25% no nedzīstošiem izgulējumiem ir saistīti ar blakus esošo kaulu osteomielītu, un
  16. osteomielīts var būt par iemeslu brūces infekcijai pēc operatīvas ārstēšanas, osteomielīta esamība ir jānoskaidro pirms terapijas uzsākšanas un atkarībā no atradnes jāuzsāk terapija.
    1. Pacientiem ar bakteremiju, sepsi, celulītu (flegmonu) vai osteomielītu jānozīmē sistēmiskas antibiotikas ņemot vērā
  17. antibakteriālo jutību.
  18. V. Operatīvā ārstēšana:
    1. Ķirurģiskas iejaukšanās mērķi:
      1. 1) Novērst infekciozu komplikāciju progresiju (osteomielīts, sepse).
      2. 2) Samazināt proteīna zudumu caur brūci.
      3. 3) Uzlabot dzīves kvalitāti.
      4. 4) Samazināt pacienta atrašanās laiku slimnīcā un rehabilitācijas izmaksas.
      5. 5) Uzlabot pacienta higiēniskās un estētiskās vajadzības.
    2. Ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas:
      1. 1) Ja konservatīva ārstēšana ir neefektīva.
      2. 2) Lai paātrinātu nekrotisko audu evakuāciju.
      3. 3) Lai paātrinātu ārstēšanas rezultātus, komforta, ekonomijas vai brūces slēgšanas kvalitātes apsvērumu dēļ.
      4. 4) Lai panāktu pilnīgu mīksto audu defekta slēgšanu, kas radies izgulējuma veidošanās rezultātā.
    3. Pamatprincipi:
      1. 1) Izgulējuma brūces, rētaudu, kabatu un kalcinātu radikāla ekscīzija (vienā blokā ar atkāpi veselos audos).
      2. 2) Radikāla zem izgulējuma esošā nekrotiskā, inficētā kaula un heterotopas osifikācijas ekscīzija.
      3. 3) Atlikušā kaula noklāšana (polsterēšana) un audu defekta aizpildīšana, apasiņošanas uzlabošana, izmantojot fasciju un muskuļu lēverus.
      4. 4) Ādas atjaunošana ar plašiem reģionāliem lēveriem ar šuves novietojumu ārpus tieša spiediena ietekmes zonas.
      5. 5) Lēvera donorvietas slēgšana ar ādas transplantātu.
      6. 6) Atkārtotas operatīvas terapijas iespējas saglabāšana recidīva gadījumā (blakus esošo lēveru zonu saglabāšana).
      7. 7) Nekrotisko audu evakuācija veselo audu robežās (debridement)
    1. Radikāla ekscīzija - nekrektomiju veic līdz veseliem, asiņojošiem audiem.
    2. Mūsdienīga pieeja ostektomijai ir saistīta ar inficēta, nekrotiska kaula ekscīziju. Ostektomijai ideālā gadījumā jāpakļauj visi
  19. bojātie audi, apstājoties pie veselīga izskata, asiņojoša kaula. Tomēr pacientiem ar smagu osteoporozi bojātās kaula zonas robeža ir grūti nosakāma, tāpēc lietderīga ir magnētiskā rezonanses izmeklēšana pirmsoperācijas periodā.
    1. Visiem izgulējumu III un IV pakāpes pacientiem ar osteomielītu ir jāveic radikāla bojātā kaula ekscīzija, ostektomijas apjomu
  20. nosakot preoperatīvi ar magnētiskās rezonanses metodi.
    1. No ostektomijas brūces dziļuma ir jāveic mikrobioloģisks uzsējums, lai noteiktu osteomielīta ierosinātāju un atbilstoši kultūrai
  21. pēcoperācijas periodā jāordinē antibakteriālā terapija.
  22. Defekta slēgšanas principi:
    1. 1) Jāizmanto visefektīvākā un vismazāk traumatiskā metode.
    2. 2) Operācijas metodes izvēli nosaka individuālās pacienta vajadzības un terapijas mērķi, ņemot vērā izgulējuma lokalizāciju, muguras smadzeņu bojājumu un līmeni, pacienta izgulējumu anamnēzi, iepriekšējās izgulējumu operācijas, pārvietošanās spējas, pacienta ikdienas ieradumus, izglītības līmeni, motivācijas līmeni, blakusslimības.
  23. Operatīvās ārstēšanas tehnikas:
    1. 1) Lokāla izgriešana un primāra šuve.
    2. 2) Ādas pārstādīšana (skin grafts) .
    3. 3) Lokāls ādas lēveris.
    4. 4) Fasciokutāni lēveri.
    5. 5) Muskulāri lēveri.
    6. 6) Miokutāni lēveri.
    7. 7) Perforatorlēveri.
    8. 8) Brīvi lēveri.
    9. 9) Audu izplešana.
    10. 10) Amputācija.
  24. Citas izgulējuma ārstēšanas tehnikas:
    1. Īpaši izdalāma negatīva spiediena terapija, kuras darbības mehānisms ir negatīva spiediena iedarbība uz brūci ar sekojošiem labvēlīgiem efektiem dzīšanai:
    2. 1) Liekā audu šķidruma un eksudāta aizvadīšana.
    3. 2) Infekciozo aģentu klātbūtnes samazināšana.
    4. 3) Granulācijas audu attīstības veicināšana.
    5. 4) Šūnu proliferācijas veicināšana.
  25. Vēl izmantojamas sekojošas papildterapijas metodes izgulējumu ārstēšanā:
    1. 1) elektriskā stimulācija,
    2. 2) hiperbāra oksigenācija,
    3. 3) lāzera apstarošana,
    4. 4) ultraskaņas terapija,
    5. 5) dažādas topiskas bioloģiski aktīvas vielas, piemēram, augšanas faktori un medikamenti (neantibakteriāli).
  26. Dzīšanu kavējošie faktori
    1. Ir zināmi vairāki faktori, kas būtiski kavē sekmīgu dzīšanu. Dzīšanu kavējošo faktoru ierobežošana:
    2. 1) smēķēšana un alkohola, narkotisko vielu lietošana;
    3. 2) spasticitāte;
    4. 3) infekcija/ anbitakteriālo līdzekļu lietošana;
    5. 4) urīnceļu aprūpe;
    6. 5) vēdera izeja.
  27.  
  28. Ārstēšanas plāna korekcija
    1. Katram pacientam pēc vispusējas klīniskās izmeklēšanas veikšanas tiek sastādīts aprūpes plāns, kurš sastāv no vairākiem
  29. atsevišķu speciālistu veidoties ārstēšanas plāniem – rehabilitācijas plāns, maza iegurņa orgānu funkcijas regulācijas un aprūpes plāns, grozīšanas un repozicionēšanas plāns, pārsiešanu un brūces aprūpes plāns u.c. Šos atsevišķos ārstēšanas plānus pēc izmaiņām dinamikā koriģē katrs speciālists, bet kopējais aprūpes plāns un ārstēšanas taktikas izvērtēšana tiek pārskatīta vismaz vienu reizi nedēļā piedaloties galvenai ārstniecības personu komandai. Parādoties jebkādām izmaiņām vai jaunai atradnei, taktika tiek pēc nepieciešamības pārskatīta ātrāk.
  30.  
  31. Iespējamās operatīvas ārstēšanas komplikācijas:
    1. Hematoma.
    2. Seroma.
    3. Brūces atvēršanās (separation).
    4. Lēvera nekroze.
    5. Lēvera atvēršanās (dehiscence).
    6. Brūces infekcija.
    7. Abscess.
    8. Osteomielīts.
    9. Sepse.
    10. Muskuļu atrofija.
    11. Brūču sinusi.
    12. Izgulējuma recidīvs.
    13. Aspirācijas pneimonija.
    14. Intraoperatīvs miokarda infarkts.
    15. Dziļo vēnu tromboze.
    16. Nāve.
  32.  
  33. Pēcoperācijas ārstēšanas plāns :
    1. 1. Agrīnais pecoperacijas ārstēšanas plāns - atrodoties stacionārā
  34. Izgulējumu ārstēšana ir saistīta ar ilgsošu pēcoperācijas imobilizācijas periodu. Balstoties uz eksperimentāliem pētījumiem, ir ticis uzskatīts, ka brūces dzīšanai nepieciešamas 6-8 nedēļas, lai sasniegtu pietiekošu audu izturību. Līdz ar to pacientiem pēc izgulējumu operatīvas terapijas tika nozīmēts 6-8 nedēļas ilgs imobilizācijas periods. Slogošana un aktivizācija ir uzsākama pakāpeniski. Vismaz 2 nedēļas operētajai vietai jānodrošina minimāla spiediena iedarbība.
    1. 2. Vēlīnais pecoperacijas ārstēšanas plāns - turpinot ārstēšanos ambulatori.
  35. Izgulējumu recidīvu galvenie riska faktori ir paviršība un neiesaistīšanās profilakses pasākumos. Konstatēts, ka augstākais recidīvu risks ir pacientiem ar traumatisku paraplēģiju, vecākiem pacientiem, bet pacientiem ar netraumatisku paraplēģiju - vismazākais. Recidīvu risku mazina adekvāts sociālais atbalsts, bet to paaugstina reibinātāju vielu kaitīgi pārmērīga lietošana. Recidīvu risks ievērojami mazāks ir pediatriskiem pacientiem - 5 % pēc anatomiskās lokalizācijas, 20 % pēc pacienta. Ļoti liela nozīme izglītošanai.
    1. Recidīvu novēršanā galvenā nozīme ir plastikas ķirurgu sadarbībai ar fizikālās medicīnas un rehabilitācijas speciālistiem. Pēc
  36. izrakstīšanas no stacionāra katram pacientam tiek sastādīts ambulatorās aprūpes plāns. Lai izvērtētu stāvokli un koriģētu ambulatorās aprūpes plānu, vizītes plānojamas ik 2 nedēļas pirmā mēneša laikā, 1 reizi mēnesī turpmākos 3 mēnešus, kā arī 1 reizi pusgadā turpmākos gadus.
  37. 2009. gada 23. februārī .
  38. Laura Logina
  39. SIA ,,Brūču klīnika"
  40.  
  41. MT 09-010