I. Ievads
Ateroskleroze un tās izraisītās komplikācijas ir biežākais nāves, kā arī paliekošu dzīves kvalitātes ierobežojumu un invaliditātes iemesls attīstīto valstu iedzīvotājiem. Koronārā sirds slimība (KSS) ir biežākais nāves iemesls attīstīto valstu un arī Latvijas iedzīvotājiem. Tādējādi ir ļoti svarīga savlaicīga aterosklerozes diagnostika un efektīva ārstēšana. Pēdējo gadu laikā klīniskajā praksē paralēli ar koronāro artēriju angiogrāfijas metodi plaši tiek pielietota frakcionētās plūsmas rezerves (turpmāk - FFR, saīsināts no angļu val. fractional flow rezerve - frakcionētās plūsmas rezerve) mērīšanas metode, ar kuras palīdzību ir iespējams efektīvi konstatēt koronārās artērijas sašaurinājuma (stenozes) nozīmību un ietekmi uz koronārās artērijas plūsmas hemodinamiku. Lai pielietotu šo medicīnisko tehnoloģiju (turpmāk – MT), ir nepieciešama invazīva, endolumināla piekļuve izmeklējamajai koronārajai artērijai. Tādēļ FFR mērīšanas metodi var izmantot tikai kā papildus (komplementāru) metodi invazīvajai angiogrāfijai. Šī metode tiek plaši pielietota Eiropas Savienībā un Amerikas Savienotajās Valstīs.
FFR mērīšana ir MT, ar kuras palīdzību var precīzi izmērīt arteriālo spiedienu un asins plūsmu kādā noteiktā koronārās artērijas daļā. FFR veic ar speciālu standarta diagnostisko katetru koronarogrāfijas laikā. FFR mērījums ir skaitlisks lielums diapazonā no 0 līdz 1. Tā ir asinsspiediena attiecība starp asinsspiedienu artērijā aiz stenozes vietas, kura tiek attiecināta pret centrālo asinsspiedienu aortā. FFR mērījuma rezultāts 0,5 norāda, ka asinsspiediens aiz stenozes vietas ir divas reizes mazāks par asinsspiedienu aortā.
MT ir ļoti nozīmīga t.s. „robežstenožu" izvērtēšanā, lai izlemtu tālāko ārstēšanas virzienu: veikt angioplastiju vai pielietot konservatīvu terapiju. Ja šis funkcionālais tests norāda, ka plūsma artērijā nav ievērojami reducēta, tad mehāniska revaskularizācija nav nepieciešama un pacientu var ārstēt ar racionālu medikamentozu terapiju. Pacientiem, kuriem FFR lielums koronārajās artērijās ir zem 0,8 ir sliktāka prognoze un šiem pacientiem ir nepieciešams veikt koronāro artēriju revaskularizāciju. FFR lielums zem 0,75 ir 100% specifisks koronārās artērijas nozīmīgas išēmijas noteikšanai.
Veicot FFR, procedūras laikā koronārajā artērijā tiek ievadīta speciāla FFR stīga, kuras galā ir iemontēta datu uztvērējierīce, kas mēra spiedienu un plūsmu, lai precīzi noteiktu artērijas bojājuma pakāpi. Mērījumus veic t.s. „maksimālās hiperēmijas" (maksimālās vazodilatācijas) laikā, ko panāk ar i/v ievadītu adenozīnu (vai papaverīnu).
FFR mērīšanas metodi var izmantot tikai kā papildus (komplementāru) metodi invazīvajai angiogrāfijai, tādēļ šim izmeklējumam ir visas priekšrocības, kuras ir invazīvajai angiogrāfijai:
II. MT realizācijas nosacījumi un apstākļi
FFR mērīšanas indikācijas
Pacientiem ar angiogrāfiski diagnosticētām t.s. „robežstenozēm", kuru nozīmība un ietekme uz koronāro asins plūsmu nav verificējama tikai ar angiogrāfijas izmeklējumu.
Pacientiem ar „robežstenozēm" un ar aterosklerotiskām izmaiņām vairākās koronārajās artērijās FFR izmeklējuma veikšana ir īpaši nozīmīga, jo, balstoties uz izmeklējumu, ir iespējams izlemt par piemērotāko ārstēšanas taktiku (konservatīvu terapiju vai revaskularizāciju).
Nozīmīgas (klīniku noteicošas) stenozes verificēšanai vairāku sašaurinājumu gadījumā - gan vienas koronārās artērijas stenozes, gan vairāku asinsvadu bojājuma gadījumā.
Lai izšķirtos par pamatotu angioplastijas veikšanu vai neveikšanu pacientiem ar iepriekš izdarītiem neinvazīviem testiem, kuru rezultāti miokarda išēmiju neuzrāda, kā arī gadījumos, ja slodzes testi nav veikti vai to veikšana nav iespējama objektīvu ar pacientu saistītu iemeslu dēļ, vai to rezultātu interpretācija nav viennozīmīga. Pacientus, kuriem FFR izmeklējums ir >0,80, var samērā droši ārstēt konservatīvi, to prognoze un klīniskie iznākumi ir labi, un perkutāna koronāra intervence vai koronāro artēriju šuntēšana nav nepieciešama.
Lai precizētu iespējamus hemodinamiski nozīmīgus sašaurinājumus koronārajās artērijās, ja angiogrāfiski stenozes nekonstatē vai to izvērtēšana ir apgrūtināta objektīvu iemeslu dēļ (anatomiskas īpatnības, ļoti izlocītas koronārās artērijas, izteikta adipozitāte u.c.), īpaši pacientiem ar klasisku X sindroma triādi.
Lai noteiktu precīzu aterosklerotiskā bojājuma (stenozes) vietu, ja angiogrāfiskā aina ir šaubīga un/vai neskaidra.
Gadījumos, kad ir nepieciešama koronārās artērijas dalīšanās vietas (bifurkācijas) angioplastija, ar FFR metodi ir iespējams izvērtēt stenozes nozīmību sānu zarā un izšķirties par angioplastijas taktiku, veicot tikai galvenās artērijas vai abu artēriju atzarojumu stentēšanu.
FFR izmeklējums ir indicēts pacientiem, kuriem ir LM > 50% stenoze, proksimāla LAD stenoze > 50%, 2 vai 3 artēriju slimība ar samazinātu kreisā kambara funkciju, vai vienīgās funkcionējošās koronārās artērijas > 50% stenoze (pārējās koronārās artērijas ir okludētas vai subokludētas), lai izšķirtos par revaskularizācijas nepieciešamību. Šiem pacientiem revaskularizācija uzlabo dzīvildzes prognozi, ja izmeklējumā tiek konstatēts, ka FFR < 0,80 vai ir objektīvi pierādīta išēmija.
Pēc veiktas koronāro artēriju angioplastijas, lai izvērtētu angioplastijas efektivitāti un reziduālas stenozes iespējamību.
MT kontrindikācijas
FFR izmeklējumu var izmantot tikai kā papildus (komplementāru) metodi invazīvajai angiogrāfijai, tādēļ šis izmeklējums nevar tikt veikts gadījumos, kad ir kontrindikācijas koronarogrāfijas veikšanai, kā:
FFR izmeklējuma veikšanai ir arī specifiskas kontrindikācijas un tās veikšanu var ierobežot tehniski sarežģījumi:
Lielākā daļa kontrindikāciju ir relatīvas, tāpēc katrs gadījums jāizskata individuāli, apsverot iespējamos ieguvumus un izvērtējot risku. Citās situācijās ir jāārstē blakus slimības: anēmijas korekcija, asiņošanas apturēšana, cukura diabēta ārstēšana - un izmeklējums ir veicams, kad pacienta stāvoklis maksimāli stabilizēts.
III. MT metode
1. Pirms - procedūras periods
1. Pirms procedūras atbildīgais kardiologs izskaidro pacientam procedūras būtību, tās ieguvumu un riskus, iedod parakstīt piekrišanas formu invazīvās angiogrāfijas veikšanai un atbild uz pacienta un viņa piederīgo uzdotiem jautājumiem. Tas ir svarīgi, lai mazinātu pacienta spriedzi pirms procedūras.
2. Tāpat pirms procedūras atbildīgais kardiologs ievāc pacienta anamnēzi, novērtē fizikālo stāvokli, novērtē asins, urīna analīzes, EKG un krūškurvja rentgenogrammu.
3. Laboratorās analīzes: asins grupa, rēzus faktors, kopēja asins analīze (leikocīti, eritrocīti, trombocīti, EGĀ), asins bioķīmija (K, Na, glikoze, kreatinīns, urea, AsAT, AlAT), koagulogramma, urīna analīze.
4. Īpaša uzmanība ir jāpievērš pacientiem ar insulīnatkarīgu cukura diabētu, nieru mazspēju, pacientiem ar perifēro artēriju slimību, alerģiju uz kontrastu vai ilgstošu antikoagulantu lietošanu, jo visiem šiem pacientiem ir paaugstināts risks saistībā ar procedūru. Atbilstoša terapija pirms procedūras var samazināt šo risku. Tā, atbilstoša hidratācija pirms kontrasta ievades var samazināt kontrasta inducētas nefropātijas risku.
5. Pacients var ēst vismaz 8 stundas pirms procedūras. Premedikācija nav obligāta.
2. Procedūra
2.1. Procedūru veic Invazīvās kardioloģijas laboratorijā uz specializēta operāciju galda sterilos apstākļos. Pacients guļ uz muguras. Tiek veikta EKG monitorēšana.
2.2. Ja nepieciešams - veic i/v sedāciju.
2.3. I/v ievada heparīnu 5000 – 10000 DV.
2.4. Pēc ādas apstrādes ar dezinficējošu šķīdumu tiek veikta lokālā anestēzija.
2.5. Punktē un kateterizē a. femoralis vai a. radialis. Lai ievadītu adenozīnu, tiek veikta centrālās vēnas, v. femoralis vai v. jugularis interna punkcija. Adenozīna ievadei, var tikt kateterizēta arī lielā kubitālā vēna.
2.6. Veic standarta izmeklējumu - koronarogrāfiju, kuras laikā verificē ar FFR izmeklējamo sašaurinājumu.
2.7. Fluoroskopijas kontrolē ievada speciālo FFR stīgu koronārajā artērijā pirms stenozes vietas, veic aparāta kalibrēšanu. FFR stīgu izgatavo dažādas ražotāj kompānijas.
2.8. Ievada stīgu aiz izmeklējamās stenozes vietas.
2.9. Uzsāk adenozīna ievadi i/v.
2.10. Maksimālās vazodilatācijas laikā veic mērījumu sēriju, lai noteiktu artērijas funkcionālo stāvokli.
2.11. Iegūtos rezultātus fiksē un arhivē.
2.12. Evakuē FFR stīgu, lai izslēgtu jatrogēnu artērijas bojājumu, veic atkārtotas kontroles angiogrammas.
2.13. Evakuē koronārās artērijas zondēšanas sistēmu, veic a.,v. femoralis dx. punkcijas vietas manuālu kompresiju līdz panākta stabila hemostāze (vismaz 10 min.), vai izmanto īpašas slēdzējierīces.
2.14. Pacientu guļus stāvoklī transportē uz novērošanas palātu. Gultas režīms 6 – 8 stundas.
3. Pēc - procedūras periods
Pēc izmeklēšanas pacientu pārved uz novērošanas palātu.
Nākošā dienā atkārto pilnu asins ainu, urea, kreatinīnu, elektrolītu līmeni asinīs. Seko diurēzei.
Elektrokardiogrammas kontrole 24 stundu laikā pēc procedūras, vai parādoties sūdzībām.
Ir jāievēro saudzējošs fiziskās slodzes režīms 10-14 dienas pēc izmeklējuma veikšanas a., v. femoralis. punkcijas dēļ.
Turpina lietot iepriekš nozīmētu terapiju.
4. Iespējamās blakusparādības
FFR izmeklējumu veic tikai kā papildus metodi invazīvajai angiogrāfijai, tādēļ iespējamās blakusparādības, kas var parādīties procedūras laikā un pēc tās, var būt saistītas ar koronarogrāfijas veikšanu, kā:
Taču dažkārt ir iespējamas arī nevēlamas blakus parādības un komplikācijas, kas ir tieši saistītas ar FFR izmeklējumu:
IV. MT realizācijas tehnoloģiskais nodrošinājums
Realizēt MT vēlams centros, kur ir pieejama neatliekama kardioķirurģiska un angioķirurģiska palīdzība. Realizējot MT, ir jāievēro visi normatīvie akti, kas attiecas uz realizējamo procedūru un tās realizācijas apstākļiem. Ārstiem jābūt gataviem rīkoties neatliekamās situācijās, kas izraisa kritiskus hemodinamikas traucējumus. Nelietot, ja nav nodrošināta pilnīga sterilitāte.
Ārstniecības personas, viņu vispārējā kvalifikācija un papildu kvalifikācija
MT realizē ārstniecības personas:
Invazīvais kardiologs, kas sertificēts koronarogrāfijas metodē. Invazīvais kardiologs ir atbildīgs par MT realizēšanu.
Ārsts asistents - invazīvais kardiologs vai ārsts rezidents.
Medicīnas māsa/s ar specializāciju invazīvajā kardioloģijā vai radioloģijā.
MT realizācijai izmantojamās medicīniskās ierīces, zāles. Visām MT realizācijā izmantojamām medicīniskajām ierīcēm un zālēm ir jābūt likumīgi ievietotām Latvijas tirgū. Tās jālieto atbilstoši normatīvajos aktos noteiktajiem nosacījumiem.
Specifiskās medicīniskās ierīces
FFR veikšanai izmanto speciālu ierīci, kas kalpo kā datu uztvērējierīce un datu pārveidotājs grafiskā attēlā, ko tālāk ataino monitorā līkņu un ciparu formātā. Ierīci FFR mērīšanai izgatavo dažādas ražotāj kompānijas kā, piemēram, Volcano, St. Jude Medical vai citas. Lai nodrošinātu MT realizāciju, nepieciešama: digitālās angiogrāfijas rentgeniekārta ar darba staciju, rentgenkontrastviela, operāciju galds, elektrokardiogrammas monitorēšanas iekārta, pulsoksimetrs, asins gāzu analizators (oksimetrs), defibrillators, lielo asinsvadu punkciju vietas slēdzējsistēmas un pilns reanimācijas pasākumiem nepieciešamais medikamentu un instrumentu komplekts: pagaidu transvenozās elektrokardiostimulācijas iekārta un elektrodi, perfuzori, intraaortālās kontrapulsācijas iekārta; intensīvās terapijas palāta pacientu monitorēšanai pēc procedūras; kardioķirurģiskas un angioķirurģiskās palīdzības nekavējoša pieejamība komplikāciju gadījumos; medikamenti (heparīns, acetilsalicilskābe, sedatīvi u.c.).
Pasaulē ir pieejamas dažādu ražotājfirmu izveidotas un klīniskajā praksē lietotas ierīces. To lietošanu nosaka attiecīgā ražotāja instrukcijas.
Telpas, kurās tiks lietota MT, un šo telpu tehniskais aprīkojums
MT veic Invazīvās kardioloģijas laboratorijā, kas atbilst un ir aprīkota atbilstoši normatīvo aktu prasībām.
Rīgā, 2012. gada 11. jūnijā,
Latvijas Kardiologu biedrības prezidents Asoc. prof. Andrejs Ērglis
MT 12-011
Kā sazināties ar NVD?
Bezmaksas tālrunis: 80001234
E-pasts: nvd@vmnvd.gov.lv
Centrālais birojs
Cēsu iela 31 k-3, 6. ieeja
Rīga, Latvija, LV-1012