Intrakoronāra zāļu ievadīšana

Izvērsts medicīniskās tehnoloģijas metodes apraksts

Intrakoronāra zāļu ievadīšana

I Ievads

Intrakoronāra zāļu ievadīšana ir mazinvazīva, pacientam saudzējoša metode farmakoloģisku līdzekļu un zāļu, t.sk., jaunieviestās terapijas zāļu, ievadīšanai miokardā miokarda infarkta un išēmiskas sirds slimības ārstēšanai.

Intrakoronāra ievadīšanas metode ir drošāka, mazāk invazīva un klīniski pieejamāka, nekā transepikardiālā ievadīšanas metode.

MT nodrošina precīzāku ievadīšanu mērķa audos, nekā tas ir iespējams ar sistēmiskām injekcijām, tā samazinot iespējamo sistēmisko toksicitāti un palielinot injicējamās vielas iedarbību mērķa zonā, vienlaicīgi neietekmējot nemērķa orgānus.

Tehnoloģijas ieviešanas mērķis

Stimulēt miokarda reģenerāciju, t.sk. revaskularizāciju, pacientiem ar akūtu miokarda infarktu. Veicināt kreisā kambara izsviedes frakcijas palielināšanos.

Sagaidāmie rezultāti

Tiek uzlabota pacientu ar miokarda infarktu ārstēšana (samazinās atkārtotu kardiovaskulāru komplikāciju un revaskularizācijas risks).

2. MT realizācijas nosacījumi un apstākļi

2.1. Intrakoronāras zāļu ievadīšanas pielietošana:

• pacientiem pēc miokarda infarkta ar ST segmenta elevāciju, kuriem pirmo 24 stundu laikā kopš sāpju sākuma panākta sekmīga reperfūzija perkutānās koronārās intervences laikā un kuriem konstatēta segmentāra kreisā kambara sistoliskā disfunkcija (kreisā kambara izsviedes frakcija <50%) ar infarktu saistītās artērijas zonā;
• pacientiem ar III un IV funkcionālās klases hronisku sirds mazspēju, kuriem neskatoties uz optimālu medikamentozu terapiju vismaz 2 mēnešus, nevar panākt stāvokļa stabilizāciju un uzlabojumu;
• u.c. izmantojamo preparātu zāļu aprakstos noteiktajās indikācijās.

2.2. Intrakoronāras zāļu ievadīšanas kontrindikācijas:

• izteikta anēmija;
• akūta asiņošana;
• smaga cukura diabēta dekompensācija;
• nenoskaidrota febrilitāte un/vai nekontrolēta aktīva infekcija;
• nopietna koagulopātija;
• grūtniecība (tikai ļoti īpašos, retos gadījumos grūtniecības laikā pieļaujama procedūras veikšana, mazo iegurni nosedzot ar svina pārsegu);
• u.c.izmantojamo preparātu zāļu aprakstos noteiktās.

Relatīvās kontrindikācijas:

• indikācijas papildus revaskularizācijai (perkutānai koronārai intervencei vai koronāro artēriju šuntēšanas operācijai); pirms intrakoronāras zāļu ievadīšanas jāpanāk pilna revaskularizācija vismaz koronārās artērijas zonā, kur paredzēts veikt zāļu ievadīšanu.
• Hisa kūlīša kreisās kājiņas pilna blokāde;
• pacienta vecums virs 75 gadiem;
• u.c.izmantojamo preparātu zāļu aprakstos noteiktās.

2.3. Iespējamās komplikācijas:

• hipotensija;
• aritmijas;
• vazovagālas reakcijas;
• insults;
• ļoti reti infekcija;
• alerģiskas reakcijas;
• nieru mazspēja, kontrastvielas inducēta nefropātija;
• vaskulāras komplikācijas (piem., akūta tromboze, distāla embolizācija, artērijas disekcija, pseidoaneirisma, asiņošana);
• u.c.izmantojamo preparātu zāļu aprakstos noteiktās.

2.4. MT lietošana īpašām pacientu grupām

Grūtniecības gadījumā jāveic pasākumi, lai līdz minimumam samazinātu starojuma un nevēlamo faktoru ietekmi uz augli un māti.

Bērniem - var lietot pacientiem, kuru svars un augums ir pietiekams, lai varētu ievadīt ievadkatetru.

2.5. Brīdinājumi

• Metodi drīkst lietot tikai kardiologs/-i, kurš ieguvis metodes sertifikātu ārstnieciskajā un diagnostiskajā perkutānā koronāro un lielo asinsvadu intervencē un apmācīts intrakoronārajā zāļu ievadīšanā.
• Intrakoronāra zāļu ievadīšana var tikt veikta tādās stacionārās ārstniecības iestādēs, kur ir atbilstoša infrastruktūra, apmācīts un sertificēts personāls.
• Stacionārā uz vietas ir jābūt pieejamai neatliekamai angioķirurģiskai palīdzībai. Ārstiem jābūt gataviem rīkoties neatliekamās situācijās, kas saistītas ar iespējamām procedūras komplikācijām.
• Nepieciešamības gadījumā pacientiem ar insulīnatkarīgu cukura diabētu, nieru mazspēju, pacientiem ar perifēru artēriju slimību, alerģijām vai ilgstošu antikoagulantu lietošanu, pirms procedūras var tikt nozīmēta atbilstoša terapija nevēlamu risku mazināšanai.
• Procedūru nedrīkst veikt, ja nav nodrošināma pilnīga sterilitāte.

3. MT metode

3.1.Pirms procedūras periods

•  Indikācijas procedūras veikšanai nosaka kardiologs, izvērtējot pacienta anamnēzi, fizisko stāvokli, vispārējās klīniski laboratoriskās analīzes, elektrokardiogrammu un krūškurvja rentgenogrammu.
• Pacientam un viņa piederīgajiem vispusīgi izskaidro plānotās ārstēšanas būtību, nepieciešamību, risku, ieguvumu un iespējamās komplikācijas.
• Pacients (vai viņa piederīgie) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz informētās piekrišanas veidlapas.
• Pacients nedrīkst ēst 8 stundas pirms procedūras. Premedikācija nav obligāta.

3.2. Procedūra

1. Procedūra tiek veikta operāciju telpā, kas aprīkota ar nepieciešamajām medicīniskām ierīcēm procedūras veikšanai, uz specializēta operāciju galda, pacientam guļot uz muguras. Tiek veikta EKG monitorēšana.

2. I/v ievada heparīnu 5000 – 10000 DV.

3. Pēc ādas apstrādes ar dezinficējošu šķīdumu tiek veikta lokālā anestēzija.

4. Punktē un kateterizē a. femoralis vai a. radialis.

5. Pēc artērijas punkcijas, pieejas vietā tiek ievadīts ievadkatetrs (slūžas), parasti 6 F diametrā. Var tikt izmatotas arī lielāka diametra slūžas (7-8 F). Slūžu garums parasti ir 12 cm. Gadījumā, ja tiek izmantota femorālā pieeja un ir smaga ileofemorālo artēriju ateroskleroze var izmantot 23 cm slūžas, bet abdominālās aortas aneirismas gadījumā var izmantot arī 40 cm slūžas.

6. Caur arteriālajām slūžām līdz koronārajajiem sinusiem tiek ievadīta standarta 0,035’’ vadītājstīga rentgenogrāfijas kontrolē. Vajadzības gadījumā var izmantot arī cietākas vadītājstīgas vai stīgas ar īpašu hidrofilu pārklājumu.

7. Pēc mērķa asinsvada pieejas nodrošināšanas, vadītājkatetrs katetrs rentgena kontrolē tiek fiksēts un intrakoronāri ievadīta stīga.Uz vadītājstīgas tiek ievadīts angioplastijas balonkatetrs (over the wire). Pēc angioplastijas balonkatetra novietošanas artērijas mērķa segmentā veic angioplastijas balonkatetra uzpūšanu, kas nodrošina asinsvada lumena pilnīgu bloķēšanu.

8. Ievadīšanu veic caur angiogrāfijas balonkatetra lūmenu ar aptuveno ātrumu 1 ml 15 sekundēs; ievadīšanu atkārto vairākas reizes. Ievadīšanas reižu skaits ir individuāls katram pacientam un atkarīgs no ievadāmā preparāta.

9. Pēc pēdējās injekcijas evakuē balonkatetru veic a.femoralis vai a.radialis punkcijas vietas manuālu kompresiju, līdz panākta stabila hemostāze (vismaz 10 min.), vai izmanto īpašas slēdzējierīces.

3.3. Pēc procedūras periods

• Pēc procedūras pacientu pārved uz parastu palātu, gultas režīms 6 – 8 stundas.
• 10 dienas jāsaudzē artērijas punkcijas vieta, jāizvairās no spraigām fiziskām darbībām.
• Pacients atsāk lietot iepriekš nozīmēto terapiju.

4. Ārstniecības personas, viņu vispārējā un papildu kvalifikācija, kas nepieciešama MT realizācijai

Medicīnisko tehnoloģiju realizē ārstniecības personas:

• kardiologs/-i, kurš ieguvis metodes sertifikātu ārstnieciskajā un diagnostiskajā perkutānā koronāro un lielo asinsvadu intervencē un apmācīts intrakoronārā zāļu ievadīšanā, nepieciešamības gadījumā var pieaicināt citus speciālistus, piem., asinsvadu ķirurgus, sirds ķirurgus, anesteziologus reanimatologus, ārstus -rezidentus;
• medicīnas māsa/s ar specializāciju invazīvajā kardioloģijā vai invazīvajā radioloģijā;

5. MT tehnoloģiskais nodrošinājums

5.1. Ārstniecības līdzekļi

Lai nodrošinātu MT veikšanu, izmanto visdažādāko medicīnisko ierīču, medikamentu (piem., heparīns, sedatīvi, narkozes līdzekļi u.c.), instrumentu un palīgierīču kopumu. MT realizācijā var izmantot tikai likumīgi Latvijas tirgū ievietotus ārstniecības līdzekļus saskaņā ar to pielietošanu nosakošiem normatīvajiem aktiem.

5.2. Specifiskas medicīniskās ierīces

• Digitālās angiogrāfijas rentgeniekārta ar darba staciju.
• Rentgenkontrastviela.
• Operāciju galds.
• Elektrokardiogrammas monitorēšanas iekārta.
• Pulsoksimetrs.
• Asins gāzu analizators (oksimetrs).
• Inhalācijas narkozes aparāts.
• Defibrilators un pilns reanimācijas pasākumiem nepieciešamais medikamentu un instrumentu komplekts.
• Pagaidu transvenozās elektrokardiostimulācijas iekārta un elektrodi.
• Perfuzori.
• Intraaortālās kontrpulsācijas iekārta.
• Intensīvās terapijas palāta pacientu monitorēšanai pēc procedūras.
• Kardioķirurģiskas un angioķirurģiskas palīdzības nekavējoša pieejamība komplikāciju gadījumos.

5.3. Telpas un to aprīkojums

MT var tikt veikta tikai tādos stacionāru ārstniecības iestāžu centros, kuri atbilst un ir aprīkoti ar nepieciešamajām medicīniskajām ierīcēm medicīniskās tehnoloģijas veikšanai atbilstoši normatīvo aktu prasībām.

Rīgā,
2016.gada 7.novembrī

Latvijas Kardiologu biedrības prezidents
Prof. Andrejs Ērglis