Ortotopiskas sirds transplantācijas medicīniskā tehnoloģija

Ortotopiskas sirds transplantācijas medicīniskā tehnoloģija

I. Vispārīgie jautājumi

1. 1. Ortotopiska sirds transplantācija ir kardioķirurģiska ārstēšanas metode, kuru pielieto sirds slimību beigu stadijās, kad visi citi

1. 2. Pirms katras ortotopiskas sirds transplantācijas medicīniskās tehnoloģijas pielietošanas nepieciešama pacienta un (vai) viņa

1. 3. Ortotopiskas sirds transplantacijas operāciju veic Sirds ķirurģijas centrā speciāli apmācīts, kvalificēts, atbilstošajā specialitātē

1. 4. Potenciālā donora atlasi un orgānu izmantošanu veic atbilstoši likumos un normatīvajos aktos noteiktajām prasībām.

1. 5. Informācija par potenciālo donoru ortotopiskai sirds transplantācijai:
   1. 5.1. saņemot informāciju par potenciālo donoru, kuram konstatēta smadzeņu nāve, atbilstoši likumos un normatīvajos

1. aktos noteiktajām prasībām „Balttransplant" Latvijas nodaļas koordinators informē atbildīgās personas Sirds ķirurģijas centrā;
   1. 5.2. pirms katras ortotopiskas sirds transplantācijas nosaka recipienta un orgānu donora imunoloģisko saderību un
2. pārbauda individuālo saderību. Ja pastāv saderība starp donoru un recipientu, tad potenciālais recipients tiek transportēts uz Sirds ķirurģijas centru, kur tiek gatavots transplantācijas operācijai.

II. Nosacījumi metodes pielietojumam

1. 6. Pacienta atlases kritēriji ortotopiskai sirds transplantācijai:
   1. 6.1. sirds slimību beigu stadijās, kad citi ārstēšanas veidi nav iespējami;
   2. 6.2. pacientam ar sirds mazspēju atbilstoši III-IV funkcionālai klasei pēc NYHA un kurš saņem optimālu medikamentozo
2. ārstēšanu, bet 1 gada izdzīvošanas prognoze ir mazāka par 50%;
   1. 6.3. vecums līdz 60 gadi;
   2. 6.4. kopumā, bez minētās sirds saslimšanas, vesels;
   3. 6.5. emocionāli stabils, motivēts veselīgam un aktīvam dzīves veidam;
   4. 6.6. pakļaujas ārsta norādījumiem un ārstēšanas taktikai;
   5. 6.7. labvēlīga ģimene, kas gatava ilgstošam atbalstam.
3. 7. Indikācijas ortotopiskai sirds transplantācijai:
   1. 7.1. absolūtās indikācijas:
      1. 7.1.1. VO2 maks. mazāks par 10 ml/kg/min.;
      2. 7.1.2. smaga miokarda išēmija, kas būtiski ierobežo parasto fizisko aktivitāti, bez revaskularizācijas iespējām;
      3. 7.1.3. atgriezeniska ventrikulāra aritmija, kas nepakļaujas cita veida ārstēšanai;
      4. 7.1.4. progresējoša izsviedes frakcijas EF un CO difūzijas kapacitātes samazināšanās dinamikā, saņemot optimālu terapiju;
   2. 7.2. relatīvās indikācijas:
      1. 7.2.1. VO2 maks. mazāks par 14 ml/kg/min.;
      2. 7.2.2. atgriezeniska nestabila miokarda išēmija, bez revaskularizācijas iespējām;
   3. 7.3. atsevišķi nepietiekamas indikācijas:
      1. 7.3.1. EF mazāks par 20%;
      2. 7.3.2. sirds mazspēja atbilstoši III-IV funkcionālai klasei pēc NYHA;
      3. 7.3.3. ventrikulāras aritmijas anamnēzē;
      4. 7.3.4. VO2 maks. lielāks par 15 ml/kg/min.

1. 8. Kontrindikācijas ortotopiskai sirds transplantācijai:
   1. 8.1. vecums lielāks par 60 gadi;
   2. 8.2. aktīva smēķēšana, narkomānija vai alkoholisms;
   3. 8.3. HIV slimnieks vai nēsātājs;
   4. 8.4. anamnēzē ļaundabīgs audzējs ar iespējamu recidīvu;
   5. 8.5. akūta infekcija;
   6. 8.6. aktīva kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla;
   7. 8.7. smaga torokālās aortas un perifēro artēriju ateroskleroze;
   8. 8.8. pārciests plaušu infarkts, ja pagājušas mazāk par 6 nedēļām;
   9. 8.9. smags parenhimatozo orgānu bojājums;
   10. 8.10. neatgriezeniska smaga pulmonāla hipertenzija;
   11. 8.11. hroniskas obstruktīvas plaušu saslimšanas;
   12. 8.12. saistaudu sistēmslimības;
   13. 8.13. insulinējams cukura diabēts;
   14. 8.14. endogēna saslimšana;
   15. 8.15. ķermeņa masa lielāka par 130% no ideālās masas;
   16. 8.16. kaheksija.

III. Metodes apraksts

1. 9. Pirmsoperācijas periods:
   1. 9.1. ortotopiskas sirds transplantacijas indikāciju izvērtēšana atbilstoši pacientu atlases kritērijiem:
      1. 9.1.1. konsīlija atzinums par ārstēšanas metodes izvēli un pacienta iekļaušana ortotopiskas sirds transplantacijas
   2. operāciju gaidīšanas sarakstā;
      1. 9.1.2. recipienta asins paraugu ņemšana, kas nepieciešami recipienta un orgānu donora imunoloģiskai saderībai;
      2. 9.1.3. asins paraugu nodošana uzglabāšanai reizi sešos mēnešos „Balttransplant" Latvijas nodaļā;
      3. 9.1.4. pacienta un viņa ģimenes locekļu psiholoģiska sagatavošana paredzamai operācijai.

1. 10. Ortotopiskas sirds transplantācijas operācijas etapi:
   1. 10.1. orgānu donora menedžments:
      1. 10.1.1. donora smadzeņu nāves stāvokļa konstatācija;
      2. 10.1.2. donora uzturēšana smadzeņu nāves gadījumā – elpošanas, sirdsdarbības, asinsspiediena, asiņu piesātinājuma
   2. ar skābekli nodrošināšana un monitorēšana, medikamentoza terapija, imunoloģiskā izmeklēšana;
   3. 10.2. orgānu donora sirds izņemšanas operācija:
      1. 10.2.1. orgānu donora novietošana uz operāciju galda guļus uz muguras, lai nodrošinātu pieeju krūšu kurvja priekšējai
   4. sienai;
      1. 10.2.2. sirdsdarbības, asinsspiediena, oksigenācijas monitorēšana;
      2. 10.2.3. operācijas lauka apstrāde ar dezinficējošiem šķīdumiem;
      3. 10.2.4. ādas grieziens krūšu kurvja priekšējā sienā pa viduslīniju no jugulārās bedrītes līdz šķēpveida izaugumam,
   5. pārejot uz balto līniju;
      1. 10.2.5. gareniska sternotomija, izmantojot elektrisko kaulu zāģi un mehāniskā brūču pletēja ievietošana;
      2. 10.2.6. „T" veida perikardiotomija, fiksējot perikarda malas pie brūces malām ar atsevišķām šuvēm;
      3. 10.2.7. abu dobo vēnu, ascendējošās aortas, plaušu artērijas izdalīšana tās apņemot ar ligatūrām, tabakmaka šuves
   6. izveidošana uz ascedējošās aortas;
      1. 10.2.8. kardioplēģijas kaniles ievadīšana un fiksācija ascendējošā aortā caur izveidoto tabakmaka šuvi;
      2. 10.2.9. sirds luksācija, lai nodrošinātu pieeju kreisās puses plaušu vēnām;
      3. 10.2.10. kreisās puses plaušu vēnas un apakšējās dobās vēnas pārdalīšana, vienlaicīgi nospiežot ar liekto asinsvadu
   7. spaili ascendējošo aortu, un sirds uzpildīšana ar kardioplēģisko kustodiola šķīdumu nepieciešamajā daudzumā;
      1. 10.2.11. augšējās dobās vēnas liģēšana;
      2. 10.2.12. luksējot sirdi, abu pušu plaušu vēnu, aortas, abu plaušu artēriju pārdalīšana pēc iespējas distālāk;
      3. 10.2.13. sirds izņemšana no perikarda dobuma;
      4. 10.2.14. sirds stāvokļa izvērtēšana;
      5. 10.2.15. operācijas brūces slēgšana ar situācijas šuvēm;
      6. 10.2.16. donora sirds sagatavošana transportēšanai (sirds tiek ievietota pēc kārtas 3 transplantācijas maisiņos, kas
   8. pildīti ar kustodiola šķīdumu un beigās tā tiek ievietota transportēšanas konteinerī, kas pildīts ar ledus vižņiem);
      1. 10.2.17. sirds transportēšana uz operāciju zāli, kur tiek uzsākta sirds transplantācijas operācija recipientam.
   9. 10.3. donora sirds transplantācijas operācija recipientam:
      1. 10.3.1. recipienta novietošana uz operāciju galda guļus uz muguras, lai nodrošinātu pieeju krūšu kurvja priekšējai sienai;
      2. 10.3.2. operācijas lauka apstrāde ar dezinficējošiem šķīdumiem;
      3. 10.3.3. ādas grieziens krūšu kurvja priekšējā sienā pa viduslīniju no jugulārās bedrītes līdz šķēpveida izaugumam, pārejot uz balto līniju;
      4. 10.3.4. gareniska sternotomija, izmantojot elektrisko kaulu zāģi un mehāniskā brūču pletēja ievietošana;
      5. 10.3.5. „T" veida perikardiotomija, fiksējot perikarda malas pie brūces malām ar atsevišķām šuvēm;
      6. 10.3.6. sagatavošanās darbi mākslīgās asinsrites pieslēgšanai - tiek uzšūtas tabakmaka šuves, viena ascendējošai aortai
   10. un divas labajam priekškambarim, izmantojot monofilamenta prolēna šuvju materiālu;
       1. 10.3.7. pieslēgšana mākslīgai asinsritei – caur izveidotajām tabakmaka šuvēm tiek ievadītas un fiksētas speciālas
   11. armētas kaniles ascendējošajā aortā un abās dobajās vēnās;
       1. 10.3.8. inducēta elektrofibrilācija pielietojot pagaidu elektrodus un nospiežot ascendējošo aortu ar liekto asinsvadu
   12. spaili;
       1. 10.3.9. recipienta sirds pakāpeniska izņemšana, pārdalot ascendējošo aortu, pulmonālo stumbru, labo priekškambari,
   13. priekškambaru starpsienu un kreiso priekškambari;
       1. 10.3.10. recipienta perikarda dobuma izvērtēšana pēc sirds izņemšanas, nepieciešamības gadījumā veicot hemostāzi
   14. apkārtējiem audiem ar elektrokoagulāciju;
       1. 10.3.11. recipienta sirds nosūtīšana uz patologanatomisko izmeklēšanu;
       2. 10.3.12. donora sirds secīga izņemšana no transportēšanas konteinera un transplantācijas maisiņiem un ievietošana
   15. sterilā operāciju bļodiņā;
       1. 10.3.13. sirds stāvokļa izvērtēšana un sagatavošana anastomozēšanai, atsvaidzinot un pielīdzinot griezuma vietas;
       2. 10.3.14. donora sirds kreisā priekškambara plaušu vēnu ieteku savienošana izmantojot krustveida griezienu, tādējādi
   16. atverot kreiso priekškambari un pielīdzinot anastomozes vietai paredzētās malas atbilstoši recipienta kreisā priekškambara izmēriem;
       1. 10.3.15. donora sirds ievietošana recipienta perikarda dobumā;
       2. 10.3.16. kreiso priekškambaru anastomozes izveidošana ar nepārtrauktu šuvi līdz priekškambaru starpsienai,
   17. izmantojot atraumatisko 4/0 monofilamenta prolēna šuvju materiālu;
       1. 10.3.17. labā priekškambara nošūšana ar nepārtrauktu šuvi, izmantojot atraumatisko 4/0 monofilamenta prolēna
   18. šuvju materiālu;
       1. 10.3.18. pulmonālā stumbra anastomozes izveidošana ar nepārtrauktu šuvi, izmantojot atraumatisko 5/0
   19. monofilamenta prolēna šuvju materiālu;
       1. 10.3.19. ascendējošās aortas anastomozes izveidošana ar nepārtrauktu šuvi, izmantojot atraumatisko 4/0
   20. monofilamenta prolēna šuvju materiālu;
       1. 10.3.20. sirds kameru atgaisošana iedurot atgaisošanas adatas ascendējošā aortā un kreisajā priekškambarī;
       2. 10.3.21. liektās asinsvadu spailes noņemšana no recipienta ascendējošās aortas;
       3. 10.3.22. turpinot mākslīgo asinsriti stabilizē hemodinamiku, kamēr atjaunojas sirds ritms un donora sirds sāk darboties
   21. pietiekami hemodinamiski aktīvi;
       1. 10.3.23. priekškambaru un kambaru pagaidu stimulācijas elektrodu pievienošana;
       2. 10.3.24. mākslīgās asinsrites pārtraukšana;
       3. 10.3.25. mākslīgās asinsrites kaniļu izņemšana;
       4. 10.3.26. heparīna neitralizācija ievadot protamīna sulfātu, normālas asins recēšanas atjaunošanai;
       5. 10.3.27. rūpīga hemostāze izmantojot elektrokoagulāciju, fibrīna līmi vai citus hemostātiskus līdzekļus, papildus šuvju
   22. uzlikšana anastomožu vietās nepieciešamības gadījumā;
       1. 10.3.28. operācijas lauka drenāža retrosternāli, retrokardiāli pēc nepieciešamības pleirālai telpai;
       2. 10.3.29. operācijas brūču slēgšana pa kārtām, sašujot krūšu kaulu ar stiepļu šuvēm, zemādu un ādu ar uzsūcošos
   23. vikrila nepārtrauktu šuvi.

1. 11. Pēcoperācijas periods:
   1. 11.1. pacienta stāvokļa stabilizācija un monitorēšana intensīvās terapijas nodaļā kardioreanimācijas palātā (laboratorijas
2. testi, vadāmā plaušu ventilācija, hemofiltrācija, palīgcirkulācija);
   1.  
      1. 11.1.1. imunosupresīvās terapijas uzsākšana;
      2. 11.1.2. imunosupresīvās terapijas efektivitātes kontrole (medikamentu līmeņa asinīs noteikšana, sirds biopsijas);
      3. 11.1.3. infekcijas riska profilakse (antibakteriālā terapija);
      4. 11.1.4. transplantētā orgāna funkcionālā stāvokļa monitorēšana;
   2. 11.2. pacienta ārstēšana un rehabilitācija pirmajā pēcoperācijas gadā:
      1. 11.2.1. dinamiska novērošana un uzturošās imunosupresīvās terapijas kontrole ne mazāk kā 2 reizes mēnesī
   3. (medikamentu līmeņa asinīs noteikšana, sirds biopsijas) „Balttransplant" Latvijas nodaļā;
      1. 11.2.3. īslaicīga hospitalizācija 4-5 reizes gadā (ehokardiogrāfija, transezofageāla elektrokardiogrāfija, koranogrāfija,
   4. veloergometrija).

IV. Metodes pielietojuma nodrošināšanai nepieciešamie resursi

1. 12. Ārstniecības personas:
   1. 12.1. orgānu donora sirds izņemšanas operācija:
      1. – Operators – sertificēts sirds ķirurgs ar nepieciešamo pieredzi donora orgāna izņemšanā, izvērtēšanā un         
      2.    sagatavošanā, kas ieguvis pieredzi sirds transplantāciju centros, kā arī metodes treniņš patoloģiskajā anatomijā;
      3. – Asistenti – ne mazāk kā viens sertificēts sirds ķirurgs, asistentu skaits atkarīgs no izņemamo orgānu skaita
      4.    (multiorgānu eksplantācija);
      5. – Sertificēts anesteziologs-reanimatologs ar pieredzi kardioanestezioloģijā;
      6. – Divas līdz četras sertificētas operāciju māsas ar pieredzi kardioķirurģijā;
      7. – Palīgpersonāls – viens līdz trīs medicīnas māsu palīgi vai sanitāri;
      8. – Inženieris – pielietojamās medicīniskās aparatūras inženieris;
   2. 12.2. donora sirds transplantācijas operācija recipientam:
      1. – Operators – sertificēts sirds ķirurgs ar nepieciešamo pieredzi donora orgāna izņemšanā, izvērtēšanā un
      2.    sagatavošanā, kurš ieguvis pieredzi sirds transplantāciju centros, metodes treniņš patoloģiskajā anatomijā;
      3. – Asistenti – trīs sertificēti sirds ķirurgi, no kuriem viens atbildīgs par donora orgāna transportēšanu;
      4. – Divi sertificēti anesteziologi-reanimatologi ar pieredz kardioanestezioloģijā;
      5. – Sertificēts ārsts ar zināšanām mākslīgās asinsrites pielietošanā un vadīšanā;
      6. – Divas sertificētas operāciju māsas ar darba pieredzi mākslīgas asinsrites aparatūras pielietošanā;
      7. – Sertificēts kardiologs;
      8. – Sertificēts kardiologs, ar metodes sertifikātu ehokardiogrāfijā;
      9. – Sertificēts laboratorijas ārsts;
      10. – Sertificēts ārsts imunologs;
      11. – Palīgcirkulācijas iekārtu speciālists – sertificēts sirds ķirurgs, kurš beidzis kursus palīgcirkulācijas sistēmu pielietošanā;
      12. – Sešas sertificētas operāciju māsas ar pieredzi kardioķirurģijā;
      13. – Palīgpersonāls – viens līdz trīs medicīnas māsu palīgi vai sanitāri;
      14. – Inženieris – pielietojamās medicīniskās aparatūras inženieris;

1. 13. Medicīniskās ierīces:
   1. 13.1. operāciju zāles, intensīvās terapijas un anestezioloģijas nodaļas aprīkojums atbilstoši obligātajām prasībām
2. ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām;
   1. 13.2. anestēzijas iekārta, kas nodrošina nepārtrauktu, gāzu plūsmas un spiediena elpošanas ceļos, mērījumu pierakstu un
3. monitorēšanu;
   1. 13.3. pacienta monitors (anesteziologa) tiešā spiediena, venozā spiediena, elektrokardiogrammas, skābekļa piesātinājuma
4. asinīs, pulmonālā spiediena, elpošanas rādītāju reģistrācijai;
   1. 13.4. pacienta monitors (ķirurga) tiešā spiediena, venozā spiediena, elektrokardiogrammas, skābekļa piesātinājuma asinīs,
5. pulmonālā spiediena, elpošanas rādītāju reģistrācijai;
   1. 13.5. sirds izsviedes tilpuma monitorēšanas ierīce;
   2. 13.6. galvas smadzeņu apasiņošanas oksigenizācijas mērītājs;
   3. 13.7. transezofageālais ehokardiogrāfs;
   4. 13.8. asiņu retransfūzijas sistēma Cell seawer;
   5. 13.9. anesteziologa sūknis;
   6. 13.10. mākslīgās asinsrites aparāts;
   7. 13.11. elektrokoagulātors audu ultraskaņas ablācijai;
   8. 13.12. ārējais elektrokardiostimulātors pagaidu priekškambaru vai kambaru stimulācijai;
   9. 13.13. sirds fibrilators;
   10. 13.14. fibrobronhoskops;
   11. 13.15. individuālās apgaismošanas ierīce;
   12. 13.16. infūzu šķīdumu sildītājs;
   13. 13.17. sildītājs – kompresors mākslīgās asinsrites aparātam;
   14. 13.18. pretizgulējumu matracis;
   15. 13.19. kaulu elektriskais zāģis;
   16. 13.20. lokāla laboratorijas iekārta – asins gāzu analizators;
   17. 13.21. lokāla laboratorijas iekārta – asins recēšanas sistēmas analizators;
   18. 13.22. ķirurģisko instrumentu komplekts sirds operācijām;
   19. 13.23. atraumatiskais šujamais materiāls.